Een veiliger spoor door nieuwe incidenten- en ongevallenonderzoeksmethodiek

Het goederen- en personenvervoer over het spoor blijft naar verwachting groeien. Dit brengt risico's met zich mee voor de veiligheid van spoormedewerkers, reizigers en omwonenden van het spoorwegnetwerk. Om ongelukken en incidenten te voorkomen is een goed werkend veiligheidsbeheerssysteem van essentieel belang. Bart Accou, TU Delft promovendus en Hoofd Safety & Operations bij het Europees Spoorwegagentschap, ontwikkelde een nieuwe methode om incidenten en ongevallen op een gestructureerde manier te onderzoeken: SAfety FRactal ANalysis (SAFRAN).

‘Te vaak nog stopt een ongevalsonderzoek bij het enkel vaststellen van wat is gebeurd, zonder diepgaand te analyseren hoe een organisatie dit in het vervolg kan voorkomen. Belangrijke factoren waaronder ontwerp- en planningsbesluiten die bijdragen aan ongelukken, worden dan vaak over het hoofd gezien. Met de SAFRAN methode kan een diepgaande analyse van het veiligheidsbeheer plaatsvinden. Het veiligheidsbeheersysteem, waarin procedures voor de veiligheid van spoorwegpersoneel en reizigers op het spoor staan, kan dan aangepast en verbeterd worden’, aldus Accou.

Kloof

Accou werkt al zijn hele professionele carrière in de spoorwegsector en stelde vast dat er een grote kloof bestond (en vaak nog bestaat) tussen het concept van een veiligheidsbeheersysteem, en de dagelijkse praktijk van het operationeel personeel. ‘Zij zijn niet altijd op de hoogte waarom procedures moeten worden uitgevoerd en welke gevaren daarmee worden voorkomen. Ik wilde onderzoeken hoe die kloof kan worden overbrugd.’ Dat leidde tot deze nieuwe methodiek voor het analyseren van incidenten- en ongevallen.

Diepgaander onderzoek

Volgens Accou kunnen ongevalsonderzoekers beter ondersteund worden in het verdiepen van hun onderzoek door het herhaald stellen van dezelfde eenvoudige vragen binnen verschillende processen die relevant zijn voor het ongeval binnen de organisatie. De SAFRAN methode helpt daarbij. Accou: ’De basis wordt gevormd door een Safety Fractal, welke een uitvoeringssysteem van vijf stappen voor veiligheidsbeheer voorstelt dat kan worden toegepast op alle niveaus in een organisatie. Deze stappen zijn: Specifiëren, Implementeren, Uitvoeren, Verifiëren en Aanpassen. Het doorlopen van deze stappen helpt om de veiligheid en duurzaamheid voor risicovolle activiteiten te vergroten. 

Veiligheidsvisie is noodzaak

Het meest verrassende moment tijdens het project voor Accou, was toen hij tot het besef kwam dat zonder expliciete visie rond veiligheid (en hoe het te organiseren), het invoeren van een veiligheidsbeheersysteem ook een negatief en belemmerend effect kan hebben: ‘Welke grote veiligheidsrisico’s wil je voorkomen? Hoe weet je met welke potentieel gevaarlijke situaties je operationeel personeel dagelijks wordt geconfronteerd? Hoe kan je als organisatie daaruit leren om je werk zodanig te organiseren dat je duurzaam en veilig kan blijven presteren? Allemaal vragen die vanzelfsprekend lijken, maar in de praktijk zelden of nooit expliciet aan bod komen. Wat nu precies die juiste veiligheidsstrategie moet zijn en of die in alle omstandigheden dezelfde kan zijn, verdient zeker nog verder onderzoek.’

SAFRAN opleiding

Vanuit het Europees Spoorwegagentschap is nu het plan om opleidingen te organiseren die de SAFRAN methode aanleren als een nuttige aanvulling voor de al bestaande toolkit van ongevalsonderzoekers, zodat ze op een gestructureerde manier ook het veiligheidsbeheersysteem diepgaand leren analyseren. ‘Uiteindelijk moet dat ertoe leiden dat risico’s beter kunnen worden erkend en ongevallen kunnen worden voorkomen, maar ook dat leidinggevenden hun verantwoordelijkheden op gebied van veiligheidsbeheer beter begrijpen en aanvaarden. Daarnaast is de kans groot dat sommige van de ideeën uit het project, impliciet of expliciet, terecht komen in toekomstige Europese spoorwegwetgeving, met name rond het rapporteren van ongevallen en incidenten. Dat zou een mooi resultaat zijn’, besluit Accou.

Bart Accou verdedigt zijn proefschrift op donderdag 6 juli.