Stories of #TeamScience

Sommige onderwerpen en uitdagingen zijn zo groot en complex dat ze transdisciplinaire oplossingen vereisen. Een voorbeeld hiervan is de zorgtransitie. Wachtlijsten voor operaties worden steeds langer, het tekort aan zorgpersoneel loopt op en ondertussen neemt de vergrijzing toe. Er is een rigoureuze omwenteling nodig in ons zorgsysteem om nog veel grotere problemen in de toekomst te voorkomen.
En dat is mogelijk, maar de oplossing komt niet uit de zorg zelf, stellen deze drie wetenschappers. Samenwerking tussen technologie, medische wetenschap en sociale wetenschappen is hiervoor essentieel. Als we met een systeemblik naar de uitdagingen in de zorg gaan kijken, kunnen we tot een toekomstbestendig, betaalbaar en houdbaar zorgsysteem komen.

Onderzoekers Irene Grossmann, David Abbink en Maaike Kleinsmann denken op zo’n systeemniveau na over innovaties voor het gehele zorgsysteem: geen snelle tech-fixes maar structurele veranderingen in organisatie, financiering en uitvoering. Het resultaat is een betere situatie zowel voor de arts als de patiënt. Ze leggen uit hoe ze dit doen, waarom dit belangrijk is en waar ze nog tegenaan lopen.

Een systemische blik in de praktijk

Het is typisch wat ze doen bij faculteit Techniek, Bestuur en Management: kijken hoe uitgevonden technologieën kunnen werken in de praktijk. Systeemwetenschap – voorheen systeemkunde – is daarvoor belangrijk. Grossmann: “Als je met een systeemblik naar de realiteit kijkt, neem je verschillende perspectieven mee om te begrijpen wat er werkelijk gebeurt. Je kijkt naar het hele plaatje, we noemen dit een ‘sociotechnische’ aanpak. Je neemt de patiëntervaring mee, de zorgverlener, de afspraken en regels, het financiële spel, enzovoort. Zorgmedewerkers zouden bijvoorbeeld veel tijd kunnen besparen en minder fouten maken als de digitale informatiesystemen beter ontworpen zouden zijn. Het zou helpen als informatie voor patiënten overzichtelijker wordt, en metingen automatisch opgeslagen en geïnterpreteerd worden.
We kijken op een andere manier naar problemen dan medici gewend zijn, legt ze uit. “Medisch onderzoek gaat vooral over korte oorzaak-gevolg relaties. Voor de ontwikkeling van een medicijn kan dat goed werken. Maar de realiteit van grote vraagstukken zoals een zorgtransitie is veel complexer dan een eenvoudige oorzaak-gevolg relatie. In de gezondheidszorg is meerdere perspectieven meenemen en het hele systeem proberen te begrijpen nog niet gebruikelijk.”

Ze geeft het voorbeeld van de spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis waar ze elke vrijdag werkt als chirurg. “Iedere week komen er oudere mensen binnen die niet meer thuis kunnen blijven, maar ook niet helemaal ziek genoeg zijn om op te nemen. En altijd op de vrijdag. Dat opnemen gebeurt vervolgens toch: want het is vrijdag, je weet maar nooit, we maken toch een scan voor de zekerheid, blijkbaar gaat het thuis niet meer. Er is, kortom, een zorgprobleem. Zo’n opname op de spoedeisende hulp en het weekend een bed bezetten, kost veel geld. Voor die mensen levert het verder niets op, ze lijden vooral onder de situatie, het is heel treurig.”
Dit kan beter, stelt ze. “Je kunt uitrekenen en voorspellen om hoeveel mensen het gaat. Vervolgens kun je nadenken over een systeem waarin je plekken voor deze mensen creëert. De simpele oplossing die wordt geroepen, is: meer bedden erbij. Maar het is slimmer om zo’n probleem structureel en op lange termijn op te lossen. Daarvoor moet je verschillende perspectieven erbij pakken. De huisarts en de thuiszorg kunnen een belangrijke rol spelen in een oplossing, maar ook ondersteunende technologieën zoals thuismonitoring, advies ‘op afstand’ of speciale bedden.”

Botsende belangen

Het systeemdenken mist in veel ziekenhuizen, legt ze uit. “Wij kijken niet alleen naar ‘hoeveel verpleegkundigen moeten erbij’ maar naar het hele plaatje van regulaties, werkafspraken, wettelijke dingen, het sociale domein, en: welke dingen aangepast kunnen worden om een tekort op te lossen. Het klinkt misschien logisch. Toch loopt Grossmann tegen muren aan. “Als we met goede ideeën komen, horen we vaak: ‘Wij doen het liever op onze eigen manier’. Of: ‘Dat is te duur’. Het meest gehoord: ‘Dat kost te veel tijd’. Mensen in de medische wereld doen hun werk met hart en ziel, dat geloof ik echt, maar ze houden niet van veranderen.”

Eén van de dingen die moet veranderen, is de financieringsstructuur, stelt de onderzoeker. “Er zijn verschillende initiatieven in ziekenhuizen om de patiëntenstroom zodanig te verleggen dat er wat ruimte ontstaat. Een voorbeeld is anderhalve lijn-zorg, of patiënten langer bij de huisarts laten met consultatie van een specialist. Super oplossingen, maar het ziekenhuis verdient vervolgens niet meer genoeg om overeind te blijven. Dit is een voorbeeld van de botsende belangen waarmee we te maken hebben en die het complex maken. Waar we volgens mij moeten beginnen, is heel goed begrijpen hoe zo’n financieringsstructuur in elkaar zit en welke onbedoelde effecten het heeft. En daarna kijken: hoe kunnen we het stelsel zodanig aanpassen zodat het wél loont om een patiëntenstroom te verkleinen?”  
 

Systemisch onderwijs in de zorg

Eén van de belangrijkste stappen in deze systemische aanpak zit in het onderwijs. Ingenieurs in opleiding moeten leren hoe systemische kennis in de context van de gezondheidszorg toegepast kan worden. “De opleiding klinische technologie is een belangrijke eerste stap geweest. Wij zijn bezig met een health track in onze opleiding ‘management van complexe systemen’. Er mag nog meer. Het moet zelfs – als we dit niet doen, loopt het systeem stuk. Het verloop in ziekenhuizen onder verpleegkundigen is twintig procent; dat is absurd hoog. Wij kunnen vanuit deze technische universiteit bijdragen. En nee, het wordt niet duurder, mijn optimisme zegt zelfs dat het goedkoper wordt. Als voorbeeld: als we veiliger kunnen werken omdat we inzichten uit veiligheidskunde kunnen toepassen in de zorg, wordt de zorg naar schatting van de WHO zelfs tot 10 procent goedkoper, dat zijn significante bedragen. En bovendien wordt het werk dan aantrekkelijker.”

Samenwerking

Transdisciplinair betekent eigenlijk: samenwerken met andere disciplines, en dat is essentieel voor deze aanpak. “Een begin is er. We zijn heel blij dat we nu een structurele samenwerking hebben met verschillende ziekenhuizen, waaronder het ErasmusMC. Door perspectieven samen te voegen komen we tot werkelijke verandering.”

“We moeten ons gaan organiseren voor de lange termijn, als we het zorgprobleem willen oplossen en de gezondheidszorg redden. Dat kan alleen door verschillende expertises en domeinen tegelijkertijd nauw te laten samenwerken”, zegt hoogleraar David Abbink. De huidige aanpak vindt hij te versnipperd, zowel academisch als in de praktijk. “Een beetje techniek erbij, jammer, werkt niet, oké we proberen een organisatieverandering, jammer, werkt ook niet, we nodigen een startup uit, werkt ook niet!… – Zo lukt het nooit. Zie het zorgsysteem als een olietanker. Met een versnipperde aanpak kun je geen olietanker van richting doen wijzigen. Zo stuur je niét complexe systemen aan.” Laten we het nu een keer echt goed gaan doen, wil hij zeggen. Technologisch onderzoek op zichzelf is niet de grote redding, maar uit de medische wetenschap gaat de oplossing ook niet komen, en uit de organisatie-hoek ook niet. “Mensen zoals Irene en Maaike en ik kijken met een systemische blik en we zetten techniek in, in de rijke context van een echt, bestaand probleem zoals het zorginfarct.”  

Samen met Erasmus MC

Met zijn onderzoekcentrum FRAIM denkt Abbink graag mee over complexe vraagstukken. Hij maakt zich hard voor lange termijn oplossingen met lange termijn impact, bijvoorbeeld om het tekort onder verplegers op te lossen. Een lastig vraagstuk: want er is ook echt behoefte aan oplossingen, en er bestaat een grote hoop op technologie die alles oplost. “Maar ik geloof niet in ‘arbeidsbesparende technologie’. Mensen zitten helemaal niet te wachten op arbeidsbesparing. Wat ze graag willen, is aantrekkelijk werk. En wat is aantrekkelijk werk voor verpleegkundigen? Niet: zoveel mogelijk patiënten per dag er doorheen jassen, maar juist de tijd hebben om rustig met patiënten te werken.”

Wat er nu vaak gebeurt in de zorg, zegt hij, is met hagel schieten. Innovatie’tje erin, robot erin, zo snel mogelijk een stapje zetten, er mist vaak een langetermijnvisie. Bij Erasmus MC mag hij laten zien dat het anders kan. “We hebben een tweejarige samenwerking met Erasmus MC in de convergentie – dat is het samenwerkingsverband tussen Erasmus MC, TU Delft en Erasmus Universiteit Rotterdam gericht op het transformeren van de gezondheidszorg met technologische innovaties. We hebben nu 5 postdocs kunnen aanstellen.” Twee jaar is nog niet ideaal, “in twee jaar hebben we natuurlijk nog geen systeemverandering”, maar het is een begin. Belangrijk in de werkwijze van Abbink en zijn team is dat verpleegkundigen centraal staan. Die ontwikkelen de innovaties, gefaciliteerd door het team van wetenschappers (ingenieurs, ontwerpers, sociale wetenschappers) en innovators. Zo kunnen ze elkaar helpen scherp te zijn op blinde vlekken. “Ik geloof dat de kans dat je echt iets goeds ontwikkelt, zo veel groter is.”

Bijzondere manier van samenwerken

Deze bijzondere manier van werken, wordt opgemerkt. “Na drie maanden werken op onze manier zeiden de verpleegkundigen: ‘Dit is de allereerste keer dat we betrokken worden bij een innovatie!’ Ze voelden zich gehoord. Het enige wat we nog hadden gedaan, was gesprekken voeren. Wij kijken missie-gedreven naar een probleem: wat is aantrekkelijk werk over tien jaar?”
Weerstand komt Abbink ook tegen. “Veel organisaties, ook zorginstellingen, zijn gericht op efficiency en accountability, ze willen weten en meten waar ze over zes maanden staan. Maar een heel groot, complex, maatschappelijk probleem zoals een zorginfarct ga je niet oplossen in zes maanden.”

Toch is hij ook positief. “Het bewustzijn is er wel: we worden ontvangen. Maar het zorgsysteem vergelijk ik met een logge olietanker omdat je te maken hebt met beleid, met policy, zorgverzekeraars, een internationaal speelveld, competitie en nog veel meer. Daarom geloof ik alleen in innovatie die op de juiste manier ontwikkeld is, waarbij allerlei verschillende mensen uit verschillende domeinen inspraak en medezeggenschap hebben. We zijn hier niet bezig met een snelle tech-fix. Onze verbindende boodschap is: neem een systemische blik aan.”

Ook Maaike Kleinsmann merkt tot haar plezier dat er steeds vaker in de praktijk samenwerking tussen medische en technologische wetenschappers wordt opgezocht. “Er zijn steeds meer mooie pilotprojecten waarin we de belangrijke rol van mensgerichte technologie kunnen aantonen. Het probleem zit mijns inziens vooral in de opschaling. Er wordt nu vaak gewerkt met puntoplossingen, en de aanpak is versnipperd. Zo’n versnipperde aanpak kun je niet opschalen. Daarom stellen wij dat er een structurele rol voor technologen en ontwerpers in de zorgtransitie moet komen. En daarom werken we aan nieuwe opleidingen hiervoor, en werken we samen in de convergentie, en met Medical Delta.”

Kleinsmann is van origine industrieel ontwerper. “Industrieel ontwerpers denken na over de koppeling van sociale veranderprocessen en technologische vernieuwing. Mijn missie is de zorg anders organiseren en technologie daarin een ondersteunende factor laten zijn. Omdat ik de mensgerichte benadering belangrijk vind, stel ik het zorgpad – het traject dat een patiënt doorloopt – centraal. Hoe kun je dat beter organiseren? Hoe kunnen we zorgen dat de patiënt meer zelf thuis kan doen? Kunnen routinematige controles van diabetici of het monitoren in de periode na een operatie ook thuis plaatsvinden bijvoorbeeld? Welke technologie hebben we daarvoor nodig? Vervolgens kijken we ook naar het systeemperspectief: hoe organiseer en bekostig je deze zorg?”

Waardegedreven zorg

Dat de zorg duurder wordt van meer technologie, weerlegt ze. “Maar er komt wel een andere verdeling van geld. Dat kunnen mensen lastig vinden. Maar op het moment dat je een transitie in gaat, gaan de waardenstromen anders lopen. Als je zorg naar thuis verplaatst, en de regie bij de patiënt legt, verdwijnen routine-checks uit het ziekenhuis. Dat zijn belangrijkste inkomsten voor een ziekenhuis, zoals Irene ook al noemde; dus dat moet opgevangen worden. En de verpleegkundigen krijgen dan ander soort werk, moeten misschien omgeschoold worden. Het is een complexe opgave, maar wel een urgente.”

Net als collega’s Grossman en Abbink ziet Kleinsmann dat een nieuwe bekostigingsstructuur een belangrijke onderdeel van de oplossing zou kunnen zijn. “Als ik met verzekeraars praat; die zien dit ook. Maar het is complex. De overheid zou hier een rol kunnen spelen. We zouden toe moeten naar wat je noemt waardegedreven zorg: waarbij de financiële prikkel gebaseerd is op de uitkomst en op patiënt-tevredenheid, in plaats van zoals het nu geregeld is; op de hoeveelheid behandelingen.”

Verder voorspelt ze dat er in ieder ziekenhuis een technologie-afdeling komt. Als mensen meer gaan thuismonitoren, krijg je bijvoorbeeld telecare-centra in ziekenhuizen die de data van patiënten analyseren. “Daar heb je ander soort (zorg)professional voor nodig.” Maar net als Abbink gelooft ze absoluut niet in technologische foefjes die alles oplossen. “Vanuit een design-perspectief laat je de mens, de technologie en de business-kant samenwerken – voor een oplossing die mensgericht is, door technologie ondersteund én financieel werkbaar. Wij kijken naar het zorgpad: hoe kunnen we dat optimaliseren? Dat doen we ook met teams waarin verandermanagers, medici, designers en technologie-experts samenwerken. Volgens mij is dat de manier van denken voor de toekomst: hoe kun je in een zorgpad de technologie een ondersteunde rol geven, zodat we de medicus echt ontlasten, en de patiënt echt de regie geven?”

Thuismonitoring

Het meest concrete voorbeeld van thuismonitoring is de Box die haar collega’s in het LUMC ontwikkelden. “We werken er nu aan dat deze Box patiënten ook leefstijl advies kan geven zodat mensen die bijvoorbeeld geopereerd moeten worden zo fit mogelijk een operatie ingaan, en zodat ze zo fit mogelijk een revalidatie-traject ingaan.” Kleinsmann ziet dat thuismonitoring over het algemeen heel goed werkt. “Op het moment dat je zelf met je lijf en je ziekte bezig bent, zeker als het chronische ziekte is zoals diabetes, leer je veel over jezelf en je lijf. Bijna alle patiënten vinden het fijner. Op pilot-niveau lukt het nu. Er bestaan al heel succesvolle thuismonitoringprojecten. Ook hier is de bekostiging vaak een bottleneck, het is moeilijk om het op te schalen. Dus ook hier staat de huidige bekostigingsstructuur vernieuwing in de weg. Dat benadrukt alleen nog maar meer het grote belang van een integrale benadering van technische, mensgerichte en financiële aspecten.”